Hipotiroidisme

A.    DEFINISI

Hipotiroid merupakan keadaan yang ditandai dengan terjadinya hipofungsi tiroid yang berjalan lambat dan diikuti oleh gejala-gejala kegagalan tiroid. Keadaan ini terjadi akibat kadar hormone tiroid berada dibawah nilai optimal.

Hipotiroidisme (hiposekresi hormone tiroid) adalah status metabolic yang di akibatkan oleh kekurangan hormone tiroid. Hipotiroidisme kognital dapat mengakibatkan kretinisme.

Hipotiroid adalah penurunan sekresi hormon kelenjar tiroid sebagai akibat kegagalan mekanisme kompensasi kelenjar tiroid dalam memenuhi kebutuhan jaringan tubuh akan hormon-hormon tiroid . (Hotma Rumahorbo S.kep,1999).

Jadi menurut kelompok, hipotiroid adalah ketidakmampuan hipotalamus untuk merangsang hipofisis anterior untuk menghasilkan TSH sehingga terjadi penurunan produksi hormon tiroid.

B.     ETIOLOGI

Hipotiroid adalah suatu kondisi yang sangat umum. Diperkirakan bahwa 3% sampai 5% dari populasi mempunyai beberapa bentuk hipotiroid. Kondisi yang lebih umum terjadi pada wanita dari pada pria dan kejadian-kejadiannya meningkat sesuai dengan umur.

Kerusakan tiroid dapat terjadi karena,

1.      Operasi, Pascaoperasi. Strumektomi dapat parsial (hemistrumektomi atau lebih kecil), subtotal atau total. Tanpa kelainan lain, strumektomi parsial jarang menyebabkan hipotiroidisme. Strumektomi subtotal M. Graves sering menjadi hipotiroidisme dan 40% mengalaminya dalam 10 tahun, baik karena jumlah jaringan dibuang tetapi juga akibat proses autoimun yang mendasarinya.

2.      Radiasi, Pemberian RAI (Radioactive iodine) pada hipertiroidisme menyebabkan lebih dari 40-50% pasien menjadi hipotiroidisme dalam 10 tahun. Tetapi pemberian RAI pada nodus toksik hanya menyebabkan hipotiroidisme sebesar <5%. Juga dapat terjadi pada radiasi eksternal di usia <20 tahun : 52% 20 tahun dan 67% 26 tahun pascaradiasi, namun tergantung juga dari dosis radiasi.

3.      Tiroiditis autoimun, Disini terjadi inflamasi akibat proses autoimun, di mana berperan antibodi antitiroid, yaitu antibodi terhadap fraksi tiroglobulin (antibodi-antitiroglobulin, Atg-Ab). Kerusakan yang luas dapat menyebabkan hipotiroidisme. Faktor predisposisi meliputi toksin, yodium, hormon (estrogen meningkatkan respon imun, androgen dan supresi kortikosteroid), stres mengubah interaksi sistem imun dengan neuroendokrin. Pada kasus tiroiditis-atrofis gejala klinisnya mencolok. Hipotiroidisme yang terjadi akibat tiroiditis Hashimoto tidak permanen.

4.      Tiroiditis subakut, (De Quervain) Nyeri di kelenjar/sekitar, demam, menggigil. Etiologi yaitu virus. Akibat nekrosis jaringan, hormon merembes masuk sirkulasi dan terjadi tirotoksikosis (bukan hipertiroidisme). Penyembuhan didahului dengan hipotiroidisme sepintas.

5.      Dishormogenesis, Ada defek pada enzim yang berperan pada langkah-langkah proses hormogenesis (pembentukan hormon). Keadaan ini diturunkan, bersifat resesif. Apabila defek berat maka kasus sudah dapat ditemukan pada skrining hipotiroidisme neonatal, namun pada defek ringan, baru pada usia lanjut.

Etiologi dari hipotiroidisme dapat digolongkan menjadi tiga tipe yaitu

1.      Hipotiroid primer

Mungkin disebabkan oleh congenital dari tyroid (kretinism), sintesis hormone yang kurang baik, defisiensi iodine (prenatal dan postnatal), obat anti tiroid, pembedahan atau terapi radioaktif untuk hipotiroidisme, penyakit inflamasi kronik seperti penyakit hasimoto, amylodosis dan sarcoidosis.

2.      Hipotiroid sekunder

Hipotiroid sekunder berkembang ketika adanya stimulasi yang tidak memadai dari kelenjar tiroid normal, konsekwensinya jumlah tiroid stimulating hormone (TSH) meningkat. Ini mungkin awal dari suatu mal fungsi dari pituitary atau hipotalamus. Ini dapat juga disebabkan oleh resistensi perifer terhadap hormone tiroid.

3.      Hipotiroid tertier/ pusat

Hipotiroid tertier dapat berkembang jika hipotalamus gagal untuk memproduksi tiroid releasing hormone (TRH) dan akibatnya tidak dapat distimulasi pituitary untuk mengeluarkan TSH. Ini mungkin berhubungan dengan suatu tumor/ lesi destruktif lainnya diarea hipotalamus.Ada dua bentuk utama dari goiter sederhana yaitu endemic dan sporadic. Goiter endemic prinsipnya disebabkan oleh nutrisi, defisiensi iodine. Ini mengalah pada “goiter belt” dengan karakteristik area geografis oleh minyak dan air yang berkurang dan iodine.

Sporadik goiter tidak menyempit ke area geografik lain. Biasanya disebabkan oleh:

·         Kelainan genetic yang dihasilkan karena metabolisme iodine yang salah .

·         Ingesti dari jumlah besar nutrisi goiterogen ( agen produksi goiter yang menghambat produksi T4 ) seperti kobis, kacang, kedelai , buah persik, bayam, kacang polong, Strowbery, dan lobak. Semuanya mengandung goitogenik glikosida.

·         Ingesti dari obat goitrogen seperti thioureas ( Propylthiracil ) thocarbomen, ( Aminothiazole, tolbutamid ).

C.     PATOFISIOLOGI

Kelenjar tiroid membutuhkan iodine untuk sintesis dan mensekresi hormone tiroid. Jika diet seseorang kurang mengandung iodine atau jika produksi dari hormone tiroid tertekan untuk alasan yang lain, tiroid akan membesar sebagai usaha untuk kompensasi dari kekurangan hormone. Pada keadaan seperti ini, goiter merupakan adaptasi penting pada suatu defisiensi hormone tiroid. Pembesaran dari kelenjar terjadi sebagai respon untuk meningkatkan respon sekresi pituitary dari TSH. TSH menstimulasi tiroid untuk mensekresi T4 lebih banyak, ketika level T4 darah rendah. Biasanya, kelenjar akan membesar dan itu akan menekan struktur di leher dan dada menyebabkan gejala respirasi disfagia.

Penurunan tingkatan dari hormone tiroid mempengaruhi BMR secara lambat dan menyeluruh. Perlambatan ini terjadi pada seluruh proses tubuh mengarah pada kondisi achlorhydria (penurunan produksi asam lambung), penurunan traktus gastrointestinal, bradikardi, fungsi pernafasan menurun, dan suatu penurunan produksi panas tubuh.

Perubahan yang paling penting menyebabkan penurunan tingkatan hormone tiroid yang mempengaruhi metabolisme lemak. Ada suatu peningkatan hasil kolesterol dalam serum dan level trigliserida dan sehingga klien berpotensi mengalami arteriosclerosis dan penyakit jantung koroner. Akumulasi proteoglikan hidrophilik di rongga interstitial seperti rongga pleural, cardiac, dan abdominal sebagai tanda dari mixedema.

Hormon tiroid biasanya berperan dalam produksi sel darah merah, jadi klien dengan hipotiroidisme biasanya menunjukkan tanda anemia karena pembentukan eritrosit yang tidak optimal dengan kemungkinan kekurangan vitamin B12 dan asam folat. (Lukman and Sorrensons, 1993: 1810; Rumaharbo, H, 1999:)

A.    MANIFESTASI KLINIS

Gejala-gejala hipotiroid adalah seringkali tidak kelihatan. Mereka tidak spesifik (yang berarti mereka dapat meniru gejala-gejala dari banyak kondisi-kondisi lain) dan adalah seringkali dihubungkan pada penuaan. Pasien-pasien dengan hipotiroid ringan mungkin tidak mempunyai tanda-tanda atau gejala-gejala. Gejala-gejala umumnya menjadi lebih nyata ketika kondisinya memburuk dan mayoritas dari keluhan-keluhan ini berhubungan dengan suatu perlambatan metabolisme tubuh. Gejala-gejala umum sebagai berikut :

·         Kelelahan

·         Depresi

·         Ketidaktoleranan dingin ( hypotermi )

·         Konstipasi

·         Tingkat-tingkat kolesterol yag meningkat

·         Sakit-sakit dan nyeri-nyeri yang samar-samar

Manifestasi berdasarkan system – system di tubuh :.

·         Sistem kardiovaskuler

Menurunnya heart rate, kardiak output, menurunnya kebutuhan oksigen otot jantung, peningkatan resisten vaskuler perifer, hiperkolestrolemia

·         Sistem Hematologi

Normositik, normokronik anemia, makrositik anemia (pernicious)

·         Sistem Pernapasan

Penurunan jumlah pernapasan, kelemahan otot pernapasan, retensi CO2 pada hasil AGD, kesulitan bernapas.

·         Sistem Perkemihan

Retensi cairan, penurunan output urin, menurunnya produksi eritropoitin.

·         Sistem Gastrointestinal

Menurunnya peristaltic usus, anorexia, konstipasi, penurunan metabolism protein, peningkatan serum lipid,

·         Sistem Integumen

Tidak tahan dingin, rambut rontok, kuku rapuh.

·         Sistem Endokrin

Normal atau pembesaran kelenjar tiroid.

·         Sistem Saraf

Kelemahan, somenolen,

·         Sistem Reproduksi

·         Myxedena

Ketika penyakit menjadi lebih berat, mungkin ada bengkak-bengak disekeliling mata, suatu denyut jantung yang melambat, suatu penurunan temperatur tubuh, dan gagal jantung. Dalam bentuknya yang amat besar, hipotiroid yang berat mungkin menjurus pada suatu koma yang mengancam nyawa (miksedema koma). Pada seorang yang mempunyai hipotiroid yang berat, suatu miksedema koma cenderung dipicu oleh penyakit-penyakit berat, operasi, stres, atau luka trauma.

Kondisi ini memerlukan opname (masuk rumah sakit) dan perawatan segera dengan hormon-hormon tiroid yang diberikan melalui suntikan di diagnosis secara benar, hipotiroid dapat dengan mudah dan sepenuhnya dirawat dengan penggantian hormon tiroid. Pada sisi lain, hipotiroid yang tidak dirawat dapat menjurus pada suatu pembesaran jantung (cardiomyopathy), gagal jantung yang memburuk, dan suatu akumulasi cairan sekitar paru-paru (pleural effusion).

B.     PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.      Pemeriksaan T3 dan T4 serum

Jika kadar TSH meningkat, maka T4 menurun sehingga terjadi hipotiroid.

·         T₃ serum(0,6 – 1,85 mg/dl)

·         T₄ serum (4,8 – 12,0 mg/dl)

·         TSH (0,4 – 6,0 mg/dl)

2.      Pemeriksaan TSH

Diproduksi kelenjar hipofise merangsang kelenjar tiroid untuk membuat dan mengeluarkan hormon tiroid. Saat kadar hormon tiroid menurun, maka TSH akan menurun. Pemeriksaan TSH menggunakan uji sensitif merupakan scirining awal yang direkomendasikan saat dicurigai penyakit tiroid. Dengan mengetahui kadar TSH, maka dapat dibedakan anatara pasien hipotiroid,hipertiroid dan orang normal. Pada dasar nya TSH nrmal dapat menyingkirkan penyakit tiroid primer. Kadar TSH meningkat sehingga terjadi hipotiroid.

3.      Pemeriksaan USG dan scan tiroid

Pada pemeriksaan USG (ultrasonografi)

Dapat menentukan apakah lesi tersebut kistik ataukah padat. Kebanyakan karsinoma adalah padat, kebanyakan lesi yang kistik atau campuran adalah jinak. Teknik ultasonografi digunakan untuk menentukan apakah nodul tiroid, baik yang teraba pada palpasi maupun yang tidak, merupakan nodul tunggal atau multiple padat atau kistik. Pemeriksaan ultasonografi ini terbatas nilainya dalam menyingkirkan kemungkinan keganasan tapi hanya dapat mendeteksi nodul yang berpenampang lebih dari setengah centimeter.

Kelainan- kelainan yang dapat didiagnosis secar USG ialah:

·         Kista; kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoik sonolusen, dindingnya tipis.

·         Adenoma/ nodul padat; iso atau hiperekoik, kadang-kadang disertai hal yaitu suatu lingkaran hipoekoik disekelilingnya.

·         Kemungkinan karsinoma; nodul padat, biasanya tanpa halo.

·         Tiroditis; hipoekoik, difus, meliputi seluruh kelenjar.

USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk:

·         Dapat menentukan jumlah nodul.

·         Dapat membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik.

·         Dapat mengukur volume dari nodul tiroid.

·         Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak menangkap iodium, yang tidak terlihat dengan sidik tiroid.

·         Pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dilakukan, pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui adanya pembesaran tiroid.

·         Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan dilakukan biopsi terarah.

·         Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.

4.      Pemeriksaan sidik tiroid.

Hasil pemeriksaan dengan radioisotope adalah teraan ukuran, bentuk lokasi, dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi Na peroral dan setelah 24 jam secara foto grafik ditentukan konsentrasi yadium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid.

Dari hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk, yaitu :

1.         Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya.Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.

2.         Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.

3.         Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan apakah nodul itu ganas atau jinak.

C.     PENATALAKSANAAN MEDIS

·         Pemberian tiroksin

Biasanya dimulai dalam dosis rendah ( 50µg/hari ). Khususnya pada pasien yang lebih tua atau pada pasien dengan miksedema berat, dan setelah beberapa hari atau minggu, sedikit demi sedikit ditingkatkan sampai akhirnya mencapai dosis pemeliharaan maksimal 150µg/hari. Pada dewasa muda, dosis pemeliharaan maksimal dapat dimulai secepatnya.

·         Pengukuran kadar TSH

Pada pasien hipotiroidisme primer dapat digunakan untuk menentukan manfaat terapi pengganti. Kadar ini harus dipertahankan dalam kisaran normal. Pengobatan yang adekuat pada pasien dengan hipotiroidisme sekunder sebaiknya dengan mengikuti kadar tiroksin bebas. ( Sylvia A. Price. 2006 : 1225 ).

·         Hindari penggunaan pemanas eksternal

Karena alat tersebut akan meningkatkan kebutuhan oksigen dan akan mengarah kepada kolaps vaskuler

·         Glukosa konsentrat

Dapat diberikan jika terjadi hiperglikemik

·         Levotiroksin sintetik (Synthroid atau Levothroid)

Merupakan preparat terpilih untuk pengobatan hipotiroidisme dan supresi penyakit goiter nontoksik.

Tujuan dari pengobatan ialah

a.       Meringankan kelainan dan gejala,

b.      Menormalkan metabolism,

c.       menormalkan TSH (bukan mensupresi),

d.      Membuat T3 dan T4 normal,

e.       Menghindari komplikasi dan resiko.

Prinsip dalam melaksanakan substitusi :

f.       makin berat hipotiroidisme makin rendah dosis awal dan makin landai peningkatan dosis;

g.      Lansia dengan penyakit jantung, dosis harus hati-hati.

h.      Geriatri dengan angina pektoris, CHF, gangguan irama, dosis harus hati-hati.
Tiroksin dianjurkan minum pagi hari dalam keadaan perut kosong dan tidak bersama bahan lain yang menggangu serapan usus. Contohnya pada penyakit sindrom malabsorsi, short bowel sindrome, sirosis, obat (sukralfat, alluminium hidroksida, kolestiramin, formula kedele, sulfat, ferosus, kalsium kalbronat dll) ( Aru W. sudoyo:1939).

·         Idealnya, pengganti T4 sintetik harus dikonsumsi pada pagi hari, 30 menit sebelum makan.

·         Obat-obat lain yang mengandung zat besi atau antasid-antasid harus dihindari, karena mereka mengganggu penyerapan.

·         Terapi hipotiroid dimonitor pada kira-kira interval-interval enam minggu sampai stabil.

·         Dengan periksa darah TSH-nya tujuannya adalah untuk mempertahankan TSH dalam batas-batas normal.

Terapi sulih hormon, obat pilihannya adalah sodium levo-thyroxine. Bila fasilitas untuk mengukur faal tiroid ada, diberikan dosis seperti tabel berikut :

Umur	Dosis g/kg BB/hari
0-3 bulan 3-6 bulan 6-12 bulan 1-5 tahun 2-12 tahun > 12 tahun	10-15 8-10 6-8 5-6 4-5 2-3

D.    KOMPLIKASI

·         Karsinoma Tiroid

Karsinoma Tiroid dapat  terjadi akibat terapi tiroidektomi,  pemberian obat penekan TSH atau terapi iodium radioaktif untuk menghancurkan jaringan tiroid. Terapi- terapi tersebut akan merangsan proliferasi dan hiperplasia sel tiroid. (Long, Barbara.C,2000:261 dan Hudak and Gallo,1996:479)

·         Gondok Endemik

Hipotiroid akibat defisiensi iodium dalam makanan. Ini terjadi karena sel-sel tiroid menjadi aktif berlebihan dan hipertrofik dalam usaha untuk menyerap semua iodium yang tersisa dalam darah. Kadar HT yang rendah akan disertai kadar TSH dan TRH yang tinggi karena minimnya umpan balik.

·         Gangguan jantung

Hipertiroid dapat meningkatkan kadar kolestrol, mengganggu fungsi jantung, pembesaran jantung dan gagal jantung.

·         Peripheral neuropathy

Merusak saraf perifer, yaitu saraf yang membawa informasi dari otak dan saraf tulang belakang ke seluruh tubuh.

·         Myxedema

Koma miksedema adalah situasi yang mengancam nyawa yang ditandai oleh eksaserbasi (perburukan) semua gejala hipotiroidisme termasuk hipotermi tanpa menggigil, hipotensi, hipoglikemia, hipoventilasi, dan penurunan kesadaran hingga koma. Dalam keadaan darurat (misalnya koma miksedema), hormon tiroid bisa diberikan secara intravena.

·         Infertilitas

Kadar hormon tiroid yang terlalu rendah dapat menyebabkan gangguan pada ovulasi.

·         Gangguan pertumbuhan dan perkembangan (Kretinisme)

Jika hipotiroidisme yang berat sudah terjadi sewaktu hidup fetal, maka kita akan mendapatkan penderita yang cebol dan mungkin imbesil. Pada waktu lahir tidak ditemukan kelainan tetapi pada umur 2-3 bulan sudah bisa timbul gejala lidah tebal dan jarak antara ke dua mata lebih besar dari biasanya. Pada waktu ini kulit kasar dan warnanya agak kekuningan. Kepala anak besar, mukanya bulat dan raut mukanya (ekspresi) seperti orang bodoh sedangkan hidungnya besar dan pesek, bibirnya tebal, mulutnya selalu terbuka dan juga lidah yang tebal dikeluarkan. Pertumbuhan tulang juga terlambat. Sedangkan keadaan psikis berbeda-beda biasanya antara agak cerdik dan sama sekali imbesil. Kematian dapat terjadi apabila tidak diberikan HT dan stabilisasi semua gejala dengan segera.

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA GANGGUAN SYSTEM ENDOKRIN HIPOTIROIDISME

3.1  Pengkajian

Dampak penurunan kadar hormon dalam tubuh sangat bervariasi, oleh karena itu lakukanlah pengkajian terhadap ha1-ha1 penting yang dapat menggali sebanyak mungkin informasi antara lain :

1.      Anamnesis

Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis.

Riwayat Kesehatan

a.       Keluhan utama klien

 mencakup gangguan pada berbagai sistem tubuh;

§  Sistem pulmonary : Hipovenilasi, efusi pleura, dipsnea

§  Sistem pencernaan : anoreksia, opstipasi, distensi abdomen

§  Sistem kardiovaslkuler : Bradikardi, distrimia, cardiomegali

§  Sistem musculoskeletal : nyeri otot, kontraksi dan relaksasi otot lambat

§  Sistem neurologik dan Emosi/psikologis : fungsi intelektual lambat, berbicara lambat dan terbata – bata, gangguan memori

§  Sistem reproduksi : perubahan ovulasi, anovulasi, dan penurunan libido

§  Metabolik : penurunan metabolism basal, penurunan suhu tubuh, intoleransi terhadap dingin

b.      Riwayat penyakit saat ini

Riwayat penyakit sangat penting diketahui untuk mengetahui jenis kelenjar teroid yang mengalami atrofi. Perawat harus menanyakan dengan jelas tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh, atau bertambah buruk.

c.       Riwayat penyakit  dahulu

Kaji riwayat penyakit yang pernah dialami klien yang memungkinkan adanya hubungan atau menjadi predisposisi.

d.      Riwayat kesehatan klien dan keluarga.

Sejak kapan klien menderita penyakit tersebut dan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.

e.       Kebiasaan hidup sehari-hari seperti :

§  Pola makan

§  Pola tidur (klien menghabiskan banyak waktu untuk tidur).

§  Pola aktivitas.

f.       Riwayat Psikososial

Klien sangat sulit membina hubungan sosial dengan lingkungannya, mengurung diri. Keluarga mengeluh klien sangat malas beraktivitas, dan ingin tidur sepanjang hari. Kajilah bagaimana konsep diri klien mencakup kelima komponen konsep diri.

2.      Pemeriksaan Fisik

a.       Penampilan secara umum; amati wajah klien terhadap adanya edema sekitar mata, wajah bulan dan ekspresi wajah kosong serta roman wajah kasar. Lidah tampak menebal dan gerak-gerik klien sangat lamban. Postur tubuh keen dan pendek. Kulit kasar, tebal dan berisik, dingin dan pucat.

b.      Nadi lambat dan suhu tubuh menurun

c.       Perbesaran jantung

d.      Disritmia dan hipotensi

e.       Parastesia dan reflek tendon menurun

3.      Pemeriksaan Penunjang

a.       Pemeriksaan kadar T3 dan T4 serum

b.      Pemeriksaan TSH (pada klien dengan hipotiroidisme primer akan terjadi peningkatan TSH serum, sedangkan pada yang sekunder kadar TSH dapat menurun atau normal).

3.2  Diagnosa Keperawatan

1.      Intoleran aktifitas berhubungan dengan penurunan metabolisme sekunder terhadap hipotiroidisme

2.      Resiko tinggi terhadap konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltic.

3.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi ventilasi

3.3  Intervensi Keperawatan

No	Diagnosa	Tujuan	Kriteria Hasil	Intervensi	Rasionalisasi
1	Intoleran aktifitas berhubungan dengan penurunan metabolism sekunder terhadap hipotiroidisme	Tolerasi aktivitas membaik.	Melaporkan sedikit lelah pada AKS	1.Anjurkan aktivitas sesuai tolerasi. 2.Bantu aktivitas perawatan mandiri ketika pasien berada dalam keadaan lelah.	Istirahat membantu menghemat energy. Memberikan kesempatan pada pasien berada dalam keadaan lelah
2	Resiko tinggi terhadap konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltic	Hilang dari konstipasi	Melaporkan pasase bentuk feses lunak	1.Berikan makanan yang kaya serat. 2.Ajarkan pada pasien tentang jenis – jenis makanan yang banyak mengandung air. 3.Kolaborasi pemberian obat pencahar dan enema bila diperlukan.	Meningkatkan massa feses dan frekuensi buang air besar. Untuk peningkatan asupan cairan kepada pasien agar feses tidak keras. Untuk mengencerkan feses.
3	Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi ventilasi	Perbaikan dan pola nafas normal	Melaporkan dapat bernafas dengan efektif	1. Pantau frekuensi, kedalaman, pola pernafasan. 2. Dorong pasien untuk nafas dalam dan batuk.	Mengidentifikasi hasil pemeriksaan dasar untuk memantau  perubahan selanjutnya dan mengevaluasi efektivitas intervensi. Mencegah aktifitas dan meningkatkan aktifitas yang adekuat.

3.4  Implementasi

Diagnosa I : Intoleran aktifitas berhubungan dengan penurunan metabolism sekunder terhadap

Tindakan :

a.       Menganjurkan aktivitas sesuai tolerasi.

b.      Memberikan Bantu aktivitas perawatan mandiri ketika pasien berada dalam keadaan lelah.

Diagnosa II : Resiko tinggi terhadap konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltic.

Tindakan :

a.       Berikan makanan yang kaya serat.

b.      Ajarkan pada pasien tentang jenis – jenis makanan yang banyak mengandung air.

c.       Kolaborasi pemberian obat pencahar dan enema bila diperlukan.

Diagnosa III : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi ventilasi.

Tindakan :

a.       Memantau frekuensi, kedalaman, pola pernafasan.

b.      Mendorong pasien untuk nafas dalam dan batuk.

3.5 Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari suatu proses perawatan dan merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan dilakukan dengan cara melibatkan pasien  dan sesama tenaga kesehatan (Nasrul Effendi, 1995). Evaluasi pada pasien dengan gangguan system endokrin hipotiroidsme adalah :

1.      Perbaikan dan pola nafas normal.

2.      Tolerasi aktivitas membaik.

3.      Klien dapat beraktivitas kembali

4.      Pasien dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas.